Giải đáp cuộc sống

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

bs nguyễn thị liên hoa

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (cvp) vẫn là thông số được sử dụng phổ biến nhất để hướng dẫn hồi sức bằng dịch truyền ở những bệnh nhân nguy kịch. Các chỉ số khác vượt trội so với cvp trong việc dự đoán đáp ứng với chất lỏng IV [2, 3]. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng sẽ hữu ích hơn nếu hiểu được những ưu điểm và hạn chế của CVP hơn là chỉ cấm sử dụng nó vì giá trị tiên đoán của nó có thể thấp hơn mong đợi trong một số trường hợp. Hạn chế tiềm năng của các phép đo cvp để cải thiện việc sử dụng. Hơn nữa, giá trị của các phép đo cvp đối với hồi sức truyền dịch có thể mở rộng ra ngoài việc sử dụng đơn giản như là các yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng của truyền dịch. Với suy nghĩ này, chúng tôi thảo luận về những ưu và nhược điểm của hồi sức truyền dịch theo hướng dẫn của CVP.

Đang xem: áp lực tĩnh mạch trung tâm là gì

cvp1

CVP3

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cvp, vậy cvp có ý nghĩa không?

cvp bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, nhưng điều đó không có nghĩa là chúng ta không nên đo lường chúng. Thay vào đó, chúng ta cần hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến các phép đo này và cách sử dụng CVP tốt nhất.

Cvp phản ánh áp suất của tâm thất phải, đồng thời cũng phản ánh tiền tải của tâm thất trái ở một mức độ nhất định, Cvp cũng phản ánh sự trở lại của tĩnh mạch và chức năng của tâm thất phải ở một mức độ nhất định. Do đó, phép đo cvp có thể giúp hướng dẫn quản lý truyền dịch. Tuy nhiên, cvp cũng bị ảnh hưởng bởi áp lực lồng ngực, màng ngoài tim và trong ổ bụng, làm phức tạp việc giải thích nó. Thật vậy, trong khi CVP được đo trong các điều kiện này đánh giá quá cao CVP thực và do đó có thể không phản ánh tiền tải RV thực, nó đại diện cho mức độ hồi lưu tĩnh mạch và hồi phục huyết áp cho tất cả các cơ quan ngoài lồng ngực. Cụ thể, nguy cơ phù ngoại biên, cổ trướng, tổn thương gan và thận có tương quan với giá trị cvp tuyệt đối

Giá trị cvp nhất định có xác định liệu bệnh nhân có phản ứng với chất lỏng hay không?

Theo mối quan hệ thẳng thắn-sáo đá, thể tích tâm thu tăng khi cvp tăng cho đến khi nó đạt đến một giá trị bình nguyên (Hình 1). Do đó, cần phải thăm dò để có được các giá trị cvp gần với nền tảng. Thật không may, phương pháp này có giá trị hạn chế vì độ dốc khác nhau giữa các bệnh nhân. Do đó, rất khó để dự đoán phản ứng chất lỏng dựa trên một giá trị cvp duy nhất. Trong một thử nghiệm điều tra 150 xét nghiệm phản ứng với chất lỏng ở 96 bệnh nhân bị nhiễm bệnh được thở máy, Osman et al. Các giá trị CVP cơ bản tương tự đã được quan sát đối với người trả lời và người không trả lời, cho thấy giá trị tiên đoán của CVP thấp [6].

Hình 1

cvp4

Mối quan hệ thẳng thắn với từng bệnh nhân. Ở giá trị áp suất tĩnh mạch trung tâm (cvp) thấp, hầu hết bệnh nhân phản ứng với chất lỏng; ở giá trị cvp cao, hầu hết bệnh nhân không phản ứng. Giữa hai đường đứt nét, không thể dự đoán phản ứng chất lỏng từ CVP.

Các phương pháp thống kê cổ điển để đánh giá giá trị tiên đoán của các xét nghiệm thường bị hạn chế ở chỗ chúng tính đến các lỗi không phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Tuy nhiên, những bệnh nhân không đáp ứng với CVP thấp ít có nguy cơ truyền dịch hơn so với những bệnh nhân có CVP cao vì nguy cơ hình thành phù nề thấp hơn đáng kể.

Sự hiện diện của các giá trị cvp thấp hoặc cao có thể giúp hướng dẫn cân bằng chất lỏng hơn các giá trị cvp trung gian. Trong một tổng quan hệ thống gần đây của Eskesen và cộng sự, bao gồm 1148 bệnh nhân trong 51 nghiên cứu đánh giá đáp ứng truyền dịch nhanh và báo cáo CVP, giá trị tiên đoán tổng thể của CVP rất kém [7]. Tuy nhiên, khoảng 2/3 số bệnh nhân có giá trị CVP dưới 8 mmHg đáp ứng với truyền dịch, nhưng chỉ 1/3 số bệnh nhân có giá trị CVP lớn hơn 12 mmHg. Trong một nghiên cứu khác [8] bao gồm 556 bệnh nhân (460 trong số đó là từ tám nghiên cứu được công bố bởi các tác giả đánh giá, thú vị là ba trong số đó không được bao gồm). Trong một đánh giá hệ thống khác [7]), các tác giả đã sử dụng phương pháp vùng xám để xác định giá trị cvp mà không đưa ra bất kỳ quyết định nào về khả năng phản ứng của chất lỏng. Phản ứng tích cực với dịch truyền được quan sát thấy khi giá trị CVP nhỏ hơn 6 mmHg, nhưng ít có khả năng xảy ra khi giá trị lớn hơn 15 mmHg [8].

Xem thêm: Số giấy phép đăng ký kinh doanh là gì? (Cập nhật 2023)

Những dữ liệu này cho thấy rằng các giá trị cvp thấp hoặc cao có thể giúp định hướng phép cộng tịnh tiến, trong khi các giá trị trung gian thì không (Hình 1). Do đó, hạn chế dịch có thể đúng khi cvp tăng rõ rệt.

Những thay đổi về cvp trong quá trình truyền có thể được sử dụng như một chỉ báo về phản ứng không?

Cvp tăng không phản ánh những thay đổi về cung lượng tim! Theo Guyton, hồi lưu tĩnh mạch tỷ lệ nghịch với chênh lệch giữa áp lực hệ thống trung bình (pms) và cvp, cho thấy rằng cvp càng cao thì cung lượng tim càng thấp. Vai trò của tim trong tình huống này là cố gắng giữ cvp càng thấp càng tốt để duy trì chênh lệch áp suất giữa pms và cvp. Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là tăng chênh lệch áp suất giữa pms và cvp bằng cách tăng pms chứ không phải bằng cách tăng cvp. Phân tích dữ liệu được xuất bản bởi Cecconi et al. [9] Cung lượng tim, cvp và pms được đo trong quá trình kiểm tra khả năng đáp ứng dịch ở bệnh nhân sau phẫu thuật và rõ ràng là pms tăng như nhau ở người đáp ứng dịch và người không đáp ứng. Ngược lại, những người đáp ứng có CVP tăng nhẹ và do đó, chênh lệch áp suất giữa áp suất hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim tăng lên. Ở những người không đáp ứng, CVP tăng đáng kể và chênh lệch áp suất giữa hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim không thay đổi. Do đó, khả năng chịu đựng của tim đối với thể tích là một yếu tố quyết định đáp ứng dịch thay đổi nhiều hơn pms.

Do đó, những thay đổi về cvp trong xét nghiệm khả năng đáp ứng dịch nên được phân tích cùng với những thay đổi về cung lượng tim; cvp tăng mạnh và những thay đổi nhỏ về cung lượng tim cho thấy khả năng đáp ứng dịch kém, trong khi những thay đổi nhỏ về cvp và cung lượng tim tăng cho thấy khả năng phản ứng của dịch là tốt hơn. (Hình 2).

cvp5

Mối quan hệ giữa tiền gánh, cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm (cvp).

Mối quan hệ giữa sản lượng trung tâm và tiền tải (bảng bên trái) và cvp và thể tích máu (bảng bên phải) trong khả năng đáp ứng dịch (a) và không phản ứng dịch (b).

Để đáp ứng với việc truyền dịch, việc truyền dịch làm tăng thể tích máu và tiền tải của tim; tăng tiền tải có liên quan đến sự gia tăng lớn về cung lượng tim và tăng tối thiểu CVP. Trong các đáp ứng không bù dịch, tăng thể tích và tiền tải không làm thay đổi đáng kể cung lượng tim, nhưng CVP thì có. Do đó, sự gia tăng cvp không thể được sử dụng để chỉ ra phản ứng với hồi sức truyền dịch.

Việc xem xét những thay đổi trong cvp mà không tính đến những thay đổi trong cung lượng tim có thể gây hiểu nhầm, vì người ta có thể lầm tưởng rằng những thay đổi lớn hơn trong cvp có liên quan đến việc tăng tiền tải nhiều hơn và do đó ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi lượng chất lỏng càng lớn. Tuy nhiên, tác dụng ngược lại có thể đúng, tức là sự thay đổi CVP càng lớn thì khả năng chịu đựng của tim càng thấp và cung lượng tim có thể tăng ít. Trong trường hợp không có phép đo cung lượng tim, kết luận duy nhất có thể rút ra từ sự gia tăng CVP là tiền tải làm tăng hiệu quả trong quá trình truyền dịch, nhưng phản ứng của bệnh nhân với chất lỏng vẫn chưa được biết.

Do đó, những thay đổi trong cvp nên ở mức tối thiểu, nếu có, nhưng đồng thời với việc tăng cung lượng tim với tiền gánh không bị ảnh hưởng.

Có thể sử dụng cvp làm biến bảo mật không?

Một cách để xem xét những thay đổi trong cvp khi truyền dịch là coi cvp như một biến số an toàn. Cuối cùng, các quyết định quản lý dịch tễ học dựa trên phân tích lợi ích/nguy cơ; những lợi ích này có liên quan đến việc tăng cung lượng tim và nguy cơ tăng áp lực thủy tĩnh (tăng hình thành phù nề). CVP là một biến tuyệt vời để ước tính nguy cơ liên quan đến tắc nghẽn cơ quan trong ống nghiệm. Hạn chế CVP trong phẫu thuật gan có liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp hơn và kết quả phẫu thuật tốt hơn [11]. Tương tự như vậy, ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc suy tim sung huyết có giá trị CVP cao, tỷ lệ tổn thương thận cấp tính cũng tăng lên [4, 12]. Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nguy cơ phát triển tổn thương thận cấp tính tăng theo giá trị CVP trung bình trong 12 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [4]. Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, hai nhóm có CVP cao hơn bị suy thận nặng hơn so với nhóm tứ phân vị còn lại, mặc dù bốn nhóm có cung lượng tim tương tự nhau [12]. Những dữ liệu này ủng hộ mạnh mẽ mối liên hệ giữa CVP tăng cao và nguy cơ phát triển tổn thương thận cấp tính, nhưng không chứng minh được mối quan hệ nhân quả.

Điều quan trọng, cvp có thể không phản ánh nguy cơ phát triển phù phổi, mà phụ thuộc vào áp lực mao mạch, do đó phụ thuộc vào áp lực tâm nhĩ trái. Trong những trường hợp này, phép đo thuyên tắc phổi có thể phù hợp hơn vì các biến số an toàn phổi và/hoặc phép đo dịch ngoài phổi để ước tính mức độ nghiêm trọng của phù phổi.

Đây có phải là giá trị cvp an toàn không?

Xem thêm: Chứng khoán phái sinh: Cần hiểu kỹ 6 điều này trước khi chơi

Đây là một câu hỏi khó vì không thể xác định giá trị ngưỡng rõ ràng. Như đã lưu ý trước đây, CVP tăng cao có thể là một dấu hiệu nghiêm trọng hơn của chức năng tim mạch và/hoặc hô hấp hơn là một yếu tố dẫn đến kết quả hồi sức kém bằng dịch truyền; do đó, việc ngăn không cho nó đạt được các giá trị cao là phi logic. Trong một nghiên cứu của Boyd et al. [13] Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, cvp trong 12 giờ dưới 8 mmHg có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện, nhưng nó không còn liên quan đến kết quả sau 1-4 ngày. Vì các giá trị giới hạn khác nhau đối với CVP đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau và vì một giá trị CVP nhất định có thể hoặc không liên quan đến kết quả tồi tệ hơn, nên có vẻ hợp lý khi xác định CVP giới hạn trên cơ sở cá nhân, cân nhắc các Lợi ích tiềm năng/ rủi ro của việc quản lý chất lỏng hơn nữa so với lợi ích/rủi ro tiềm ẩn của các biện pháp can thiệp thay thế. Giới hạn trên được xác định riêng này có thể được sử dụng làm giá trị mà tại đó việc vận chuyển chất lỏng tiếp theo sẽ bị hạn chế. Tuy nhiên, miễn là vẫn còn liên quan đến tưới máu mô đầy đủ, người ta nên cố gắng giữ cvp càng thấp càng tốt.

Việc truyền dịch có nên đạt đến giá trị cvp được xác định trước không?

Về mặt sinh lý học, có vẻ không hợp lý khi nhắm mục tiêu một giá trị cvp cụ thể, vì giá trị cvp cao nhất mà bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền thay đổi rất nhiều. Như đã trình bày trước đây, mỗi bệnh nhân tuân theo đường cong thẳng thắn của riêng mình và chỉ một số giá trị cvp nhất định có một số giá trị tiên đoán cho phản ứng hồi sức bằng chất lỏng. Do đó, nhắm mục tiêu các giá trị cvp cụ thể chỉ có giá trị ở cấp độ dân số. Áp dụng phân tích có hướng dẫn cho dữ liệu thu được từ 564 bệnh nhân bị bệnh nặng được cân nhắc khả năng đáp ứng với dịch truyền, Biais et al. [8] đã chứng minh một cách độc đáo rằng khả năng đáp ứng với chất lỏng giảm dần khi tăng giá trị CVP và ít bệnh nhân đáp ứng với chất lỏng khi giá trị CVP lớn hơn 20-22 mmHg. Tuy nhiên, nhắm mục tiêu các giá trị CVP cao như vậy là nguy hiểm vì nhiều bệnh nhân sẽ phải chịu tác dụng phụ của tình trạng quá tải chất lỏng trong khi vẫn không đáp ứng. Giá trị cvp mục tiêu là 8 – 12 mmHg gần như đã trở thành tiêu chuẩn và đã được xác định trước bởi Rivers và cộng sự [14]. Các giá trị này đại diện cho mục tiêu hợp lý vì hầu hết bệnh nhân đáp ứng với truyền dịch khi CVP nhỏ hơn 8 mmHg, trong khi chỉ một số ít đáp ứng với truyền dịch khi CVP lớn hơn 12 mmHg [7, 8]. Tuy nhiên, việc sử dụng các giá trị CVP này để hướng dẫn quản lý chất lỏng là không hoàn hảo và chỉ nên được sử dụng khi không có các phương pháp chính xác hơn.

Ở những bệnh nhân ổn định rõ ràng không nên cố gắng tăng cvp lên một giá trị mục tiêu cụ thể. Trong một thử nghiệm thực tế, bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ards) [18] được chỉ định ngẫu nhiên sau khi hồi sức ban đầu để điều trị bằng dịch truyền hạn chế hoặc mở rộng với cvp mục tiêu cao hơn hoặc thấp hơn (hoặc áp lực thuyên tắc phổi (paop)). Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa các nhóm, nhưng cai thở máy nhanh hơn trong nhóm chiến lược hạn chế dịch truyền. Trong một phân tích thăm dò gần đây của thử nghiệm này, có sự gia tăng nguy cơ tử vong ở nhóm tự do so với nhóm hạn chế khi cvp ban đầu nằm trong khoảng từ 0 đến 10 mmHg, nhưng không phải ở các giá trị cvp cao hơn [19] , chỉ ra rằng tác động có hại của việc quản lý chất lỏng không nhất thiết phải nhắm mục tiêu vào một giá trị cvp nhất định.

Đo lường cvp có đủ tin cậy không? Quá nhiều câu hỏi kỹ thuật?

Độ tin cậy của các phép đo cvp đã bị nghi ngờ, với các lỗi liên quan đến lỗi đọc và định vị mức 0. Mặc dù phải thừa nhận rằng các lỗi tiềm ẩn này là một hạn chế rõ ràng, nhưng chúng không giới hạn ở các phép đo cvp và quan trọng hơn là việc đào tạo đầy đủ có thể hạn chế rủi ro xảy ra các lỗi đó.

Các chỉ báo động có tốt hơn cho việc quản lý chất lỏng không?

Các chỉ số động, chẳng hạn như thay đổi áp suất mạch (ppv) hoặc thể tích tâm thu (svv) hoặc thay đổi cung lượng tim trong quá trình nâng cao chân thụ động, phản ánh thứ tự tăng dần của vị trí tim trong mối quan hệ sao. Thật không may, ppv hoặc svv chỉ có thể được sử dụng đáng tin cậy ở một số ít bệnh nhân được thở máy, an thần và không bị rối loạn nhịp tim. Nghiệm pháp nâng cao chân thụ động có ít hạn chế hơn, nhưng nó không đơn giản để thực hiện như lần đầu tiên xuất hiện và cần theo dõi chặt chẽ huyết áp tâm thu.

Mặc dù các xét nghiệm này dự đoán cung lượng tim tăng sau khi truyền dịch, nhưng chúng không cung cấp thông tin về các rủi ro liên quan đến quản lý chất lỏng. Thật vậy, CVP cao, bất kể nguyên nhân là gì, đều phản ánh nguy cơ truyền dịch bổ sung cao: tăng tính thấm mao mạch và tăng áp lực hồi lưu từ các cơ quan ngoài lồng ngực.

Chúng ta có nên thử giảm cvp trong một số trường hợp không?

Vì mức CVP tăng cao có thể liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan [4,5], nên cần nỗ lực để giữ mức CVP càng thấp càng tốt. Cách tiếp cận này đã được sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh ard, dẫn đến ít thở máy hơn [18]. Điều quan trọng, phương pháp này chỉ được áp dụng sau khi ổn định huyết động ban đầu, sau khi hết sốc. Do đó, có thể hợp lý khi cố gắng giảm CVP trong giai đoạn ổn định và hồi sức miễn là duy trì tưới máu mô [23].

Kết luận

Giá trị cvp cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của bệnh nhân và không được loại bỏ. Có nhiều hạn chế khi sử dụng CVP để hướng dẫn hồi sức truyền dịch, nhưng người ta tin rằng việc hiểu và giải thích những hạn chế này sẽ có lợi hơn là loại bỏ hoàn toàn CVP.

Được dịch từ: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-1959-3#fig1

Tham khảo: Có nên mua đất dân cư xây dựng mới không?

Sỹ Văn

Chuyên gia về sắc đẹp. Nhiều năm công tác trong ngành makeup và thời trang.

Related Articles

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Back to top button